Serebral palsi kalıcı bir durum olsa da; erken tanı, doğru rehabilitasyon ve uygun cerrahi planlama ile çocukların yaşam kalitesi belirgin şekilde artar. Her çocuk için tedavi bireyselleştirilmeli ve aile mutlaka sürecin bir parçası olmalıdır. Amaç, her çocuğun kendi potansiyeli doğrultusunda en yüksek bağımsızlık düzeyine ulaşmasını sağlamaktır.

Serebral palside Botox uygulaması, kas kasılmalarının artışına bağlı gelişen spastisiteyi kontrol altına almak için kullanılan etkili ve güvenli bir yöntemdir. Spastisite; eklem hareketlerini kısıtlar, yürüme paternlerini bozar, ağrıya neden olabilir ve zamanla kalıcı deformitelere yol açabilir. Bu nedenle tedavinin, kalıcı deformiteler gelişmeden önce erken dönemde başlatılması, çocuğun fonksiyonel gelişimi açısından büyük önem taşır. Spazmın henüz dinamik olduğu (kasılan kasın germe ile normal pozisyona getirilebildiği) dönemin kaçırılması durumunda Botox’un etkisi azalmakta; bu durumda ise uzatma ve tendon gevşetme ameliyatları daha etkili hale gelmektedir.

Botox, sinir ile kas arasındaki iletişimi geçici olarak azaltarak kasın gevşemesini sağlar. Bu sayede çocuk, fizyoterapiye daha iyi yanıt verir; eklem hareket açıklığı artar ve günlük yaşam aktivitelerinde daha bağımsız hâle gelir. Ayrıca aşırı kas çekmesine bağlı ortaya çıkabilecek kalça çıkığı, ayak deformitesi gibi ortopedik sorunların önüne geçilmesine yardımcı olur.

Botulinum toksini; çocuğun yaşı ve kilosuna uygun dozlarda, kollar, eller, kalça, baldır ve bacak kaslarına uygulanır. İğnelerin doğru kaslara yapılabilmesi ve çocuğun işlem sırasında konforunun sağlanması için uygulamanın çoğunlukla anestezi altında yapılması önerilir. İşlem sonrası hasta aynı gün taburcu edilir; hastanede yatış gerekmez.

Botox uygulaması öncesinde hastanın kas iskelet sistemi ayrıntılı şekilde muayene edilmelidir. Hangi kasların kasıldığı belirlenmeli ve kasılmanın dinamik olup olmadığı anlaşılmalıdır. Bu değerlendirmenin doğru yapılabilmesi için muayenenin, çocuğun kendini rahat hissettiği kişi eşliğinde yapılması önemlidir. Bazı çocuklarda aşırı duygusal reaksiyonlar nedeniyle doğru değerlendirme yapılamazsa, muayene ameliyathane ortamında anestezi altında gerçekleştirilir. Böylece spazmın dinamik olduğu kaslar net şekilde belirlenir ve Botox uygulaması aynı seansta yapılabilir.

Hem dinamik hem de fikse spazm ve kontraktürü olan çocuklarda; bazı kas bölgelerine tendon uzatma, bazı kaslara eş zamanlı Botox uygulaması kombine bir tedavi yaklaşımı olarak sıkça kullanılmaktadır.

İşlem anestezi altında yapılacağı için hastanın, işlem öncesinde mutlaka bir anestezi uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekir. Üst solunum yolu enfeksiyonu varlığı veya anesteziye engel başka bir sağlık durumu tespit edilirse, işlem ertelenmelidir. Anestezi alamayacak durumda olan hastalarda poliklinik şartlarında uygulama yapılabilse de, doğru kas seçimi zorlaşacağı için etkinliği tartışmalıdır ve bu durum mutlaka doktor ve aile ile birlikte değerlendirilmelidir.

Ek olarak, kas kısalığının önüne geçmek ve kas uzunluğunu korumak amacıyla uygulama sonrası ilgili bölgeye yaklaşık 2 haftalık pozisyonlama alçısı uygulanır. Süre tamamlandığında alçı çıkarılır ve çocuk hızla kişiye özel yoğun rehabilitasyon programına geri döner. Çünkü Botox’un etkinliği, ancak aktif fizyoterapi ile en üst düzeye ulaşabilir. Bu süreçte çocukların ortez ve immobilizerlerini, ilk 3 ay boyunca mümkün olan en uzun süre kullanması önerilir.

Özellikle destek ile yürüyen çocuklarda, alçı çıkarıldıktan sonra ilk birkaç hafta yürüyüşte kötüleşme görülebilir. Bunun nedeni Botox’un kaslarda yaptığı geçici güç kaybıdır. Bazen istenenden fazla etki oluşturabilir; ancak Botox’un etkisi tamamen geri dönüşlü olduğu için bu durum genellikle 3 hafta içinde düzelir ve doğru kas gruplarına uygulandıysa çocuk daha iyi bir yürüme paternine kavuşur.

Resim 1: Ameliyathanede yapılan uygun muayenenin ardından, steril koşullarda hamstring ve gastroknemius (Aşil) kaslarına Botox uygulaması görülmektedir.

Botox uygulamalarına karşı bildirilen en sık komplikasyon alerjik reaksiyondur. Bu durum özellikle 2 yaşından küçük hastalarda görülebildiği için, bu yaş grubunda uygulamadan kaçınmak gerekir. Ancak bunun oldukça nadir bir durum olduğu unutulmamalıdır. Botulismus olarak adlandırılan ve yine çok çok nadir görülen bir diğer durum ise doz aşımı sonrası ortaya çıkabilir ve daha ciddi bir komplikasyondur. Böyle bir durumda çocukların 2–3 ay hastanede yakın takip edilmesi ya da tüp ile beslenmesi gerekebilir. Klinik tablo belirsiz ve değişken seyredebilir. Botox uygulam işlemi anestezi altında uygulandığı için, daha büyük çocuklarda gelişebilecek olası komplikasyonların yönetimi genellikle kolaydır ve hızlı bir şekilde düzeltilebilir.

Kasılma şiddeti yeniden arttığında tekrarlayan dozlarda Botox uygulanabilir. Uygulamalar arasında en az 6 ay olması önerilir ve toplamda yaklaşık 6 kez tekrar edilebilir. Her uygulamada amaç; çocuğun fonksiyonlarını en iyi seviyeye getirmek ve yaşam kalitesini artırmaktır.

Sonuç

Botox tedavisi, serebral palsili çocuklarda yürümenin iyileştirilmesi, ağrının ve bakım zorluklarının azaltılması ve fonksiyonların artırılması açısından anlamlı kazanımlar sağlar. Aile–çocuk–sağlık ekibi iş birliği ile yürütülen bu süreçte hedefimiz; her çocuğun kendi potansiyeli doğrultusunda en yüksek bağımsızlık düzeyine ulaşmasını sağlamaktır.

Ancak unutulmaması gereken önemli nokta şudur:
Botox’un etkileri geçicidir. Amaç; çocuk 7 yaşına gelene kadar kalıcı deformiteleri engellemek ve çocuk yürüme potansiyeline ulaşana kadar ameliyatı geciktirmektir