Doç. Dr. Mehmet Salih Söylemez

İçe basma, çocuklarda sık görülen ve genellikle büyümeyle birlikte kendiliğinden düzelen bir durumdur. Çocuk yürürken ayaklarını düz karşıya değil, içe doğru çevirmiş şekilde basar. Aileler bu durumu çoğu zaman fark edip endişe duysa da, çoğu olguda cerrahi müdahale gerekmez. İçe basma, çocuğun gelişim evresine göre farklı nedenlerle ortaya çıkabilir ve nedeni ortaya koyulduktan sonra gerekli tedavi uygulanabilir.

1. Femoral Anteversiyon (Kalçadan Kaynaklanan İçe Basma)

Femoral anteversiyon, kalça eklemine ait uyluk kemiğinin doğuştan içe dönük olmasıyla ortaya çıkar ve çocuk yürümeye başladığında ayak uçlarının belirgin şekilde içe doğru dönmesiyle fark edilir. Bu çocuklar otururken “W” şeklinde oturmayı severler, koşarken sık düşebilirler ve yürüyüşleri dışarıdan izleyen ailelerde kozmetik kaygıya neden olabilir. Fizik muayenede kalça iç rotasyon hareketinin normalden daha fazla olduğu, dış rotasyonun ise kısıtlı kaldığı görülür. Tanı çoğu zaman yalnızca klinik değerlendirmeye dayanır; radyolojik tetkikler deformitenin çok belirgin ve asimetrik olduğu durumlarda istenir. Bu durum fizyolojik kabul edilir ve 6–8 yaşlarına kadar kendiliğinden düzelme eğilimindedir. Tedavide gözlem en temel yaklaşımdır. Ailelerin sık yaptığı ayak yönlendirici cihazlar, özel ayakkabılar veya oturuşu zorlayan aparatların hiçbir bilimsel faydası yoktur. Düzenli takip ve kalça çevresi kaslarını güçlendirici oyunlar destekleyici olabilir. Deformitenin ileri seyrettiği, 9–10 yaş sonrası hâlâ belirgin olduğu ve çocuğun yürümesini veya psikolojik durumunu olumsuz etkilediği durumlarda, yürüken dizlerin birbirine çarptığı durumlarda cerrahi seçenek değerlendirilir. Çocukların, yürür iken dizlerinin birbirine çarpması ameliyat gerekmesinin en tipik örneğidir. Bu müdahalede uyluk kemiği kontrollü şekilde dışa döndürülerek normal eksene getirilir ve plak ya da çivi ile tespit edilir. Ameliyat sonrası kısa süreli yük sınırlaması ve fizik tedavi ile başarılı sonuçlar elde edilir.

Resim 1: Sağ bacakta artmış femoral anteversiyona ikincil olarak kompanse tibial dış rotasyon deformitesi mevcuttur. Sol alt ekstremite ise yaşa uygun, doğal bir gelişim göstermektedir. Yürüme sırasında sağ tarafta diz kapağı (patella) içe doğru yönelirken, bu durumu dengelemek amacıyla ayak bileği ve ayak ucunun patolojik düzeyde dışa dönük pozisyon aldığı gözlenmektedir. Sol tarafta ise diz kapağı ve ayak ucu aynı doğrultuda ilerlemekte olup doğal aks dizilimi mevcuttur

2. Tibial İç Rotasyon (Baldır Kemiğine Bağlı İçe Basma)

Tibia kemiğinin doğuştan içe dönüklüğü, özellikle yürümeye başlayan dönemde belirginleşir. Ayaklar ve dizler içe yönelmiş şekilde gözlemlenir, yürüyüşte sık takılma ve dengesizlik olabilir. Aileler bazen yalnızca ayakların değil bacağın da içeriden geldiğini fark ederler. Bu durumun belirleyici bulgusu, ayağın ve bacağın dış rotasyonunun kısıtlı olmasıdır. Erken tanıda dikkatli bir yürüyüş analizi ve bacak rotasyonlarının klinik ölçümü yeterlidir. Tibial iç rotasyonun büyük bölümü 4–6 yaş civarında düzelme potansiyeline sahiptir çünkü bacak rotasyon gelişimi devam eder. Çocuğun aktif yaşamı desteklenmeli, kas kuvveti artarak yürüyüş paternine katkı sağlar. Ayakkabı değişiklikleri ve tabanlıklar bu durumun düzelmesine katkı sağlamaz. Eğer iç rotasyon çok belirgin olup 8–9 yaşından sonra da sebat eder ve fonksiyonel bozukluk yaratırsa, cerrahi tedavi uygun seçenek haline gelir. Cerrahi yöntemde, tibia kontrollü bir şekilde ayakbileğinin üst kısmından dışa döndürülerek anatomik hatta getirilir, kemik tespiti ile kalıcı düzeltme sağlanır. Ameliyat sonrası ortalama 6 haftalık bir iyileşme süreci sonrası çocuklar güvenli şekilde yürüyüşe dönebilir.

Resim 2: İlk fotoğrafta, bacak dizilimleri normal olan bir çocuk görülmektedir. Diz kapakları karşıya bakarken ayak bilekleri yürüyüşün doğal bir parçası olarak yaklaşık 15 derece dışa dönük pozisyondadır. İkinci fotoğrafta ise diz kapakları karşıya bakmasına rağmen ayakların içe dönük olduğu bir durum izlenmektedir. Bu hasta, artmış tibial iç rotasyon nedeniyle yürürken ayağını doğru doğrultuda ilerletememektedir. Bu durum özellikle koşma ve top oynama sırasında sık düşmelere yol açmaktadır.

Bu nedenle hastanın ayak bileği seviyesinde yapılacak bir cerrahi girişim ile ayak bileği dışa döndürülmesi planlanmakta olup, böylece ayakların ilerleme yönü ile diz kapaklarının yönü uyumlu hâle getirilecek ve doğal dizilim sağlanacaktır.

3. Metatarsus Adduktus (Ayak Ön Kısmının İçe Dönmesi)

Bebeklerde en sık rastlanan içe basma nedenidir ve çoğu zaman anne karnındaki sıkışma pozisyonuna bağlıdır. Ayak ön kısmı içe dönük görünürken topuk normal konumda kalır. Aileler bebeğin ayağını farkında olmadan iç tarafa yönlendirdiğini gözlemler. Muayenede ayak ön kısmının esnek olup olmadığı değerlendirilir; esnek olanlarda ayak pasif hareketle düzeltilebilirken, sert tipte direnç hissedilir. Tanı yalnızca fizik muayene ile konur ve çoğu zaman görüntüleme gerekli değildir. Tedavi büyük oranda doğal büyüme sürecine bırakılır çünkü ilk 6–12 ay içinde önemli oranda düzelme beklenir. Esnek tiplerde ailelere ayak yönünü düzeltmeye yönelik çok nazik germe egzersizleri öğretilir. Sert deformitelerde alçı uygulamaları ile ayağın kademeli düzeltilmesi gerekebilir. Ancak tüm çabalara rağmen ayak ön kısmında belirgin kalıcı sapma, yürüyüş bozukluğu veya ayakkabı kullanımında sorun varsa çocuk ilerleyen yaşlarda cerrahi olarak değerlendirilebilir. Cerrahi müdahale sırasında ayak kemiklerinin yönü yeniden düzenlenir ve kalıcı bir biyomekanik denge sağlanır.

Resim 3: Her iki ayakta metatarsus adduktus (ayak parmaklarının ayağa göre içe dönük olması) bulunan bir çocukta, yürüme sırasında ortaya çıkan görünüm izlenmektedir. Yenidoğan ve bebeklik döneminde görülen metatarsus adduktus genellikle selim seyirlidir ve büyüme sürecinde kendiliğinden düzelme eğilimindedir. Ancak bu hastamızda olduğu gibi deformitenin kalıcı hale gelmesi durumunda, özellikle 7–8 yaşından sonra uygulanacak özel cerrahi yöntemler ile ayak dizilimi başarıyla düzeltilebilmektedir.

4. Düz Tabanlık (Pes Planus) Nedeniyle İçe Basma

Düz tabanlık, çocukluk çağında oldukça sık karşılaşılan bir durumdur ve ayak tabanındaki kavis yapısının azalması veya tamamen kaybolması şeklinde ortaya çıkar. Aslında birçok çocukta bu durum fizyolojik bir varyasyon olan esnek düz tabanlık şeklindedir ve genellikle tedavi gerektirmez. Çocuk ayakta durduğunda taban düz görünse de parmak ucuna kalktığında veya oturduğunda ayak kavsi yeniden oluşur. Bunun nedeni çoğunlukla bağ gevşekliği ve kasların esnek yapısıdır. Esnek düz tabanlık çoğu zaman ağrıya yol açmaz, yürüyüşü veya spor aktivitelerini olumsuz etkilemez ve tedavi gerektirmez. Yalnızca ağrı veya yorgunluk hissi olan çocuklarda kişiye özel tabanlık kullanımına başvurulabilir. Her çocuğun ayak yapısı ve basış şekli farklı olduğundan, hazır tabanlıklar yerine ölçü alınarak hazırlanan kişisel tabanlıklar daha doğru bir seçenek olur. Bu şekilde hem ayağın doğal biyomekaniği korunur hem de uzun vadede daha etkili bir destek sağlanır. Bu çocuklar genellikle takip edilerek büyüdükçe ayak kavsinin doğal olarak oluşması beklenir.

Bazı çocuklarda ise düz tabanlık esnek değil, sert (rijit) yapıdadır. Bu durumda ayak kavsi hiçbir pozisyonda oluşmaz ve çoğunlukla tarsal koalisyon gibi kemik birleşmeleri veya yapısal sorunlar nedeniyle ortaya çıkar. Sert düz tabanlıkta hareket kısıtlılığı ve ağrı daha belirgindir. Tanının kesinleşmesi için radyolojik incelemeler yapılması gerekir. Hafif olgularda özel ayakkabı veya tabanlık desteği kullanılabilir; ancak yapısal bozukluğun belirgin olduğu durumlarda cerrahi tedavi gerekebilir.

Cerrahi tedavi yalnızca şiddetli ağrı, belirgin yürüyüş bozukluğu veya konservatif tedavilere yanıt alınamayan durumlarda uygulanır. Bu ameliyatlar arasında ayak kemiklerinin konumunu düzeltmek için yapılan osteotomiler ve ayak kavsini destekleyen tendonların fonksiyonunu düzenlemeyi amaçlayan tendon transferleri bulunur. Ameliyat sonrasında çocuk genellikle yaklaşık beş hafta alçıda tutulur. Alçı çıkarıldıktan sonra fizik tedavi ve egzersizlerle normal yürüyüş patternsine dönüş sağlanır.

Resim 4: Fikse (Kalıcı) düz tabanlığı olan bir hasta örneği. Esnek düz tabanlık çoğu zaman belirti vermezken, fikse (rijit/kalıcı) düz tabanlık özellikle ergenlik dönemine doğru ayak ve baldır ağrılarına yol açabilir. Bu hastalarda deformite ilerleyici olabilir ve yaşam kalitesini etkileyebilir. Bu nedenle ortez kullanımı ya da uygun hastalarda cerrahi müdahale gerekebilmektedir.

5. Kas ve Bağ Gevşekliğine Bağlı İçe Yönelim

Bazı çocuklarda bağların gevşekliği ve kasların yeterli kuvvet oluşturamaması, ayakların içe doğru yönelmesine neden olur. Bu çocuklar özellikle yorgunluk sonrasında daha belirgin içe basabilir, uzun yürüyüşlerde bacak ağrısı tarif edebilirler ve sıklıkla kolay yorulurlar. Muayenede eklem gevşekliği ve ayak bileği çevresinde kontrol zayıflığı gözlemlenir. Tanı klinik değerlendirme ile konur. Tedavide temel yaklaşım, kas güçlendirme ve denge koordinasyonunu artırmaya yöneliktir. Çocuğun hareketli yaşam tarzı teşvik edilmeli, özellikle çıplak ayak zeminde denge egzersizleri yapılmalıdır. Gereksiz cihaz ve sert ortopedik ayakkabılar, kasların gelişimini engelleyebileceği için önerilmez. Zaman içinde kuvvet artışı ile yürüyüş paterni belirgin bir şekilde iyileşir. Eğer bağ gevşekliği düz tabanlıkla birlikte seyrediyor ve ağrıya yol açıyorsa kişiye özel tabanlık desteği tedaviye eklenebilir.

Aileler Ne Yapmalı?

Ailelerin içe basma konusunda en sık yaptığı hatalardan biri, çocuklarına gereksiz tabanlıklar veya özel ayakkabılar satın almaktır.

• Evde çıplak ayakla yürümek, kas ve denge gelişimini destekler ve doğal gelişime katkı sağlar.
• Ayakkabı tercihinde yumuşak tabanlı, esnek, rahat ve ayak burnu geniş olan, ayağın doğal hareketine izin veren modeller seçilmelidir.
• Doktor tavsiyesi olmadan ters ayakkabı kullanımı gibi bilimsel temeli olmayan yöntemlere başvurulmamalıdır.
• Çocukların kemik ve yürüyüş gelişiminin yaklaşık 8 yaşına kadar sürdüğü unutulmamalı; bu yaşa kadar görülen içe basmaların çoğunlukla kendiliğinden düzeleceği bilinmelidir.
• Nöromusküler hastalık şüphesi taşıyan veya içe basması yaşla düzelmeyen çocuklarda, altta yatan patolojilerin değerlendirilmesi için mutlaka çocuk ortopedisi uzmanına başvurulmalıdır